12月7日，國家醫(yī)保局公布了2025年版《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》和首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》。新公布的醫(yī)保藥品目錄有什么新變化？又如何更好地滿足大家的用藥需求呢？

本次目錄調(diào)整新增114種藥品，其中50種為一類創(chuàng)新藥，同時調(diào)出了29種臨床沒有供應或可被其他藥物更好替代的藥品。本次調(diào)整后，目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種，腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見病、兒童用藥等重點領域的保障水平得到明顯提升。新版目錄將于2026年1月1日在全國范圍內(nèi)正式實施。

今年的藥品目錄調(diào)整與此前有哪些不同？

公布新增納入目錄的114種藥品，是非小細胞肺癌、宮頸癌、罕見病的患者在等待的創(chuàng)新藥、救命藥。比如說今年有一款藥，打一針可維持半年有效的降血脂的效果，上市不久就能納入醫(yī)保，患者可以以非常合理的價格控制血脂，這對患者來說，就是民生。

而人們對于健康的不懈追求，一方面推動著藥品日新月異的發(fā)展，同時也要求政策的調(diào)整，要跟得上行業(yè)的變化。所以醫(yī)保局成立以來，每年一次藥品目錄的調(diào)整，都是對民生需求的回應。

不斷納入新藥

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八年八次調(diào)整，每次都新增一批藥品，今年又納入了114個藥品，而且很多都是臨床價值比較高的藥品，不斷納入新藥，醫(yī)?；鹉艹惺軉幔?/p>

復旦大學藥物經(jīng)濟學研究與評估中心主任 陳文：我們評估過每一個品種，它對醫(yī)?；饡硎裁礃拥念A算的影響。因為有些產(chǎn)品的使用是一個替代，就是用了新藥，老藥不用了，還有一些是純粹的增量，因為它可能不是替代，是在原來的用藥療法基礎上疊加使用，所以會增加相關的費用。我們對每個品種帶來的醫(yī)?；鸬挠绊?，我們都進行了測算，已經(jīng)考量在我們?nèi)珖w的醫(yī)?；鹂沙惺艿姆秶畠?nèi)，所以理論上來說，對醫(yī)?；鸩粫斐商貏e大的影響。

“國談藥”進了醫(yī)保

為何難進醫(yī)院？

2025年新版國家醫(yī)保藥品目錄12月7日正式公布，不少網(wǎng)友紛紛詢問，這次經(jīng)談判進入相關目錄的“創(chuàng)新藥”和其它一些好藥，也就是所謂的“國談藥”，何時能在醫(yī)院順利開到？因為現(xiàn)實中，這些好不容易談判下來進入目錄的藥品，不見得馬上就能順利進入醫(yī)院讓患者用上。一些“國談藥”進了醫(yī)保，為何難進醫(yī)院？

近年來，隨著國家鼓勵創(chuàng)新藥政策落地，大量創(chuàng)新藥快速獲批上市并納入醫(yī)保。專家指出，“國談藥”進醫(yī)院受阻，原因之一是“國談藥”種類增長速度較快，而醫(yī)院藥品目錄承載能力有限。

四川大學華西藥學院臨床藥學與藥事管理學系主任 胡明：醫(yī)院的藥品目錄常規(guī)來說也就是1500到2000種，它容納不了那么多藥品，醫(yī)院還要給常規(guī)藥品留下足夠的空間。另外更關鍵的是，現(xiàn)在很多的國談創(chuàng)新藥它是錦上添花的，而不是雪中送炭的，比如我們常見的治療非小細胞肺癌的ALK抑制劑，可能醫(yī)院里已經(jīng)有3種4種5種了，這時候國談藥又談進來了3種，它到底要不要進？替代哪一個？可能對醫(yī)院來說是比較為難的問題。

一方面“是否引進、替換哪類現(xiàn)有藥品”的選擇上，醫(yī)院往往面臨兩難，另一方面盡管政策明確鼓勵醫(yī)院及時配備“國談藥”，但新藥進院需經(jīng)過科室申請、藥事管理與藥物治療學委員會審議、采購平臺掛網(wǎng)等嚴格的審批流程，周期短則一兩個月，長則可達一年。自公立醫(yī)院取消藥品加成后，開藥環(huán)節(jié)不再產(chǎn)生利潤；同時，多數(shù)“國談藥”如生物制劑、冷鏈藥品，對運輸、儲存、臨床使用有特殊要求，部分還需專人管理，增加了醫(yī)院的運營成本。

四川大學華西藥學院臨床藥學與藥事管理學系主任 胡明：尤其像是罕見病還有一些特定的腫瘤藥品，其實醫(yī)院的需求量不大，但是管理成本比較高，所以醫(yī)院可能會傾向于臨時的少量采購，甚至于不采購。

據(jù)了解，目前醫(yī)保部門對醫(yī)院實行年度醫(yī)?；痤A算總額控制，年終結算時“結余留用、超支分擔”。這意味著，在預算總額固定的情況下，價格較高的創(chuàng)新藥銷售越多，醫(yī)院醫(yī)?；鸾Y余越少，甚至可能面臨超支風險，這使得醫(yī)院對“國談藥”采購使用趨于謹慎。專家建議，盡快完善“國談藥”使用激勵機制，優(yōu)化門診次均費用、藥占比、醫(yī)保總額預算等考核指標中對“國談藥”的計算規(guī)則，減少醫(yī)院用藥顧慮。

四川大學華西藥學院臨床藥學與藥事管理學系主任 胡明：從根本上還是需要加大對醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，只有我們衛(wèi)生經(jīng)費增加了，總盤子加大了，可能醫(yī)保的運營、企業(yè)的投資回報和醫(yī)院的運營，才能夠得到根本的緩解。

醫(yī)院藥店雙通道

讓“國談藥”買得到 報得了

為破解“醫(yī)保有藥、醫(yī)院難尋”的問題，2021年國家正式推出“雙通道”政策——將部分臨床必需、需求迫切的“國談藥”，納入定點醫(yī)院和定點零售藥店“雙通道”供應保障，患者在兩個渠道購藥均可享受同等醫(yī)保報銷待遇。

江蘇居民孫女士20歲的女兒，2023年被確診為重癥肌無力，治療該疾病的關鍵藥品依庫珠單抗，此前每支價格高達1.9萬元。

經(jīng)過國家醫(yī)保藥品談判，依庫珠單抗價格從每支1.9萬元降至2510元，并納入國家醫(yī)保目錄。為盡快滿足患者用藥，江蘇省為臨床急需的“國談藥”開辟進院綠色通道，明確要求定點醫(yī)療機構在國家藥品目錄發(fā)布后1個月內(nèi)，將“國談藥”按需納入院內(nèi)采購目錄；同時，全省打通839家定點零售藥店作為“雙通道”藥店，患者既可在定點醫(yī)院開藥，也可憑醫(yī)院流轉處方在定點藥店購藥，且報銷比例、自付金額完全一致。依庫珠單抗納入“雙通道”后，孫女士通過藥店渠道第一時間買到藥品，醫(yī)保報銷后每支僅需自付700余元。

江蘇省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處處長 趙輝：通過這些年“國談藥”的納入，我們老百姓的用藥范圍更寬了，治療的領域也更寬了。

截至目前，江蘇已將402個國談藥納入“雙通道”管理，不僅切實解決了群眾用藥難題，緩解了醫(yī)院因藥品目錄容量、醫(yī)?？傤~預算、管理成本等因素對“國談藥”的配備顧慮，“國談藥”銷售金額也從2020年的不到40億元增加到2024年的近150億元。

推行“國談藥”單行支付

保障大病患者用藥

用于惡性腫瘤、罕見病等重大疾病治療的“國談藥”，門診單次費用往往超出門診醫(yī)保報銷上限。此前，部分患者為享受更高報銷比例，不得不將門診治療轉為住院，既浪費醫(yī)療資源，也增加了醫(yī)保基金負擔。為此，四川省創(chuàng)新推出“國談藥單行支付”政策，將價格較高、臨床必需的“國談藥”納入單獨支付管理，在定點醫(yī)院和藥店購藥時，醫(yī)?；鹬苯咏Y算，且不納入醫(yī)院醫(yī)保費用考核，大幅減輕醫(yī)院控費壓力。

根據(jù)四川省政策，單行支付藥品報銷不區(qū)分門診還是住院，患者在定點醫(yī)藥機構購藥時，無需計算起付線，也沒有年度報銷封頂線，統(tǒng)一按一定比例由醫(yī)?；鹬Ц丁?/p>

四川省醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理處處長 王怡波：我們采取的是沒有起付線，沒有封頂線，按固定的70%左右的比例直接報銷的政策。

截至2025年，四川省納入單行支付管理的“國談藥”已達224種。25歲的九寨溝縣居民孫凡，10年前被確診為脊髓性肌萎縮癥，當時尚無有效治療藥物；2019年，全球首個脊髓性肌萎縮癥靶向藥——諾西那生鈉注射液在國內(nèi)獲批，初期每針價格高達70萬元，2021年底國家醫(yī)保談判降至每針3.3萬元，通過“雙通道”機制快速進入定點藥店和定點醫(yī)院，并被納入單行支付管理。目前孫凡每年需注射3針，醫(yī)保報銷后每針自付約9000元，年均自付金額降至3萬元左右，家庭負擔大幅減輕。

為方便基層患者用藥，四川省還打通了全省定點醫(yī)院與藥店的處方流轉系統(tǒng)：偏遠地區(qū)患者在省級大醫(yī)院確診后，醫(yī)生開具的“國談藥”處方可直接流轉至患者戶籍地的定點藥店，患者在家門口就能購藥并享受單行支付報銷。開江縣居民孫成虎，在達州市中心醫(yī)院做完直腸癌手術后，憑醫(yī)生開具的電子處方，回到縣城定點藥店購買靶向藥，每瓶藥品原價1075元，醫(yī)保報銷后個人僅需支付200余元。

開江縣醫(yī)保中心副主任 陳朝云：截至目前，像孫成虎用的這類“救命藥”，開江縣已經(jīng)納入了224種，還有15種特別昂貴的高值藥品已納入了報銷名單。城鄉(xiāng)居民能報銷60%，城鎮(zhèn)職工能報銷70%。

納入19種創(chuàng)新藥 明年1月1日起正式實施

當然除了基本醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整，今年還有一個重大的變化就是同期公布了商業(yè)保險創(chuàng)新藥目錄。121種藥品符合商保創(chuàng)新藥目錄申報條件，最終19種藥品被納入商保創(chuàng)新藥目錄。商保創(chuàng)新藥目錄將于明年1月1日起正式實施。

基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險都是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。隨著醫(yī)藥技術創(chuàng)新發(fā)展和醫(yī)療服務水平提升，有一些臨床效果顯著、創(chuàng)新程度高的藥品，因超出基本醫(yī)保保障能力，暫時無法納入保障范圍。同時，近年來我國商業(yè)保險市場呈現(xiàn)快速增長趨勢。2024年我國商業(yè)健康險原保險保費收入達到9773億元，同比增長8.2%，資金規(guī)模已接近當年居民醫(yī)?；I資總額，但從保障效能核心指標看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當期基金支出率超過95%，商業(yè)健康保險在保障水平和保障效能上還有較大的發(fā)展空間。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長 黃心宇：以建立商保創(chuàng)新藥目錄為切入點，進一步明確基本醫(yī)療保險的保障邊界，為商業(yè)健康保險的發(fā)展留有充分的空間，在確保數(shù)據(jù)安全和保護隱私的基礎上，探索推進醫(yī)保數(shù)據(jù)去賦能商保，實現(xiàn)購買相應商保的患者在醫(yī)療機構端能夠實現(xiàn)同步結算，信息多跑路，患者少跑腿。

國家醫(yī)保局發(fā)布首版商保創(chuàng)新藥目錄

從今年納入到商保創(chuàng)新藥目錄中的19種藥品來看，既有CAR-T類、T細胞治療等先進治療手段，也有短腸綜合征、戈謝病等基本醫(yī)保暫時無法解決的罕見病治療藥物，還有社會關注度較高的阿爾茨海默病治療藥物，這些藥品納入商保，就能與基本醫(yī)保形成較好的互補銜接。如何看待國家醫(yī)保局公布商業(yè)保險創(chuàng)新藥目錄這件事情？未來這些高值藥品會更加容易獲得嗎？

創(chuàng)新的療法價格非常昂貴，對一些兇險的疾病提供了治愈的機會，患者急需，而又難以負擔。所以之前每次談判的時候，包括CAR-T和罕見病用藥在內(nèi)的這些藥品都會收獲高關注度。有一些藥品，通過降價納入了目錄，但是隨著醫(yī)藥技術創(chuàng)新發(fā)展和醫(yī)療服務水平提升，確實存在一些臨床效果顯著、創(chuàng)新程度高的藥品，因超出基本醫(yī)保保障能力而暫時無法納入保障范圍的情況。

所以今年，醫(yī)保局創(chuàng)新地提出了商業(yè)保險創(chuàng)新藥目錄的概念。當然，商保創(chuàng)新藥目錄并不是強制將這份報銷的負擔強加給商業(yè)保險機構，也并不意味著接下來我們購買的商業(yè)保會全面覆蓋這些藥品。其實對患者來說，在選擇商保的時候，對“商?！眲?chuàng)新藥的關注，會傳導給保險公司去考慮積極地納入這些藥品。對商保公司來說，商業(yè)健康保險納入商保創(chuàng)新藥，將能吸引更多患者參保，提高參保率；最終實現(xiàn)患者用得上、花得少、企業(yè)賣得動、商保公司獲得發(fā)展的良性循環(huán)。

所以，在這個循環(huán)上，商保創(chuàng)新藥目錄，更多的是一根指揮棒，從專業(yè)的角度引導商業(yè)保險對創(chuàng)新藥這種需求進行關注，也疏導患者對這些基本醫(yī)保無法負擔的藥品的迫切需求。

首次設立商保藥目錄

將如何助益大眾？

全國首個《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》的正式亮相是一次突破性舉措，統(tǒng)籌了基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險發(fā)展，健全多層次用藥保障體系，能更好滿足人民群眾多元化用藥需求。那么，它能否為高價值的創(chuàng)新藥支付難題打開新局面？又將如何影響未來醫(yī)療與保險的深度聯(lián)動？商保藥目錄設立之后，將如何幫助到普通患者？

12月7日，國家醫(yī)保局公布2025年最新的醫(yī)保目錄調(diào)整結果，其中，全新設立了一個《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》，立刻引發(fā)了廣泛關注。

新設立的《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》一共有19種，都是近幾年獲批的創(chuàng)新藥。它們都是從申報的121種藥品里經(jīng)過層層篩選、談判，經(jīng)過醫(yī)生、藥師、商保專家組成的專家委員會反復遴選，才最終確定的。看著好像數(shù)量不多，卻個頂個的都非常重要！比如治療白血病的“救命藥”CAR-T，之前很多人關注，它一針就要100萬元左右，貴是真貴，但對有些患者來說也確實無法替代。這次，它就被列入了《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》。

國家為什么要設立這份目錄？現(xiàn)在，人們有基本醫(yī)保，看很多病用很多藥都能報銷或部分報銷。但總有一些剛上市的、治療癌癥或者罕見病的新藥報不了。它們有效果，但價格也確實高，國家醫(yī)保的原則是“?；尽?，要保證大多數(shù)人都能看得起病，如果把這些高價藥甚至“天價藥”都放進去，醫(yī)?；鹂赡芫涂覆蛔×恕９饪酷t(yī)?！按蟀髷垺辈滑F(xiàn)實，于是國家就啟動了醫(yī)保和商保的“雙目錄”機制。增設《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》，就是要重點納入那些沒有被醫(yī)保覆蓋但是具有重大臨床價值的高值藥品。通過商業(yè)健康保險，報銷這部分創(chuàng)新藥的費用，從而幫助患者減輕負擔。

今后我們再買商業(yè)醫(yī)療保險和過去會有什么不同？過去，有的商業(yè)保險對特效藥的保障模糊，有的保險雖然附了藥品目錄，但理賠時容易和保險公司產(chǎn)生糾紛。國家層面出臺的目錄，您可以把它看作是一個“專業(yè)工具”，再購買或續(xù)保商業(yè)保險，比如百萬醫(yī)療險、惠民保的時候，直接咨詢“您這款產(chǎn)品會不會覆蓋‘國家醫(yī)保局商保創(chuàng)新藥目錄’內(nèi)的藥品？”“你們對這些藥品的報銷規(guī)則是什么？”手握“官方參考”，再買保險時，心里就會更踏實。

同時，有了這份《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》，那些高價創(chuàng)新藥也有更多的機會用于臨床了，藥企獲得合理回報，能反哺研發(fā)投入。醫(yī)生開藥時也能更專注于治病本身，走出在“保療效”和“控費用”之間的兩難境地。醫(yī)保和商保的“雙目錄”組合，能夠覆蓋從日常門診到重大疾病治療的多種場景，相當于為家庭健康上了一道“雙保險”。